REUMATOIDNI ARTRITIS

C:\Users\NN\Desktop\reumatoidni artritis.png

DEFINICIJA

Reumatoidni artritis (RA) je sistemska kronična upalna bolest koja dominantno zahvaća zglobove. Obično započinje u trećoj ili četvrtoj dekadi života, iako je moguć početak u bilo kojoj životnoj dobi. Tijekom bolesti, većina zglobova, osobito na udovima, bude zahvaćena tipično simetrično. Tijek je varijabilan i uključuje razdoblja pogoršanja i poboljšanja, dok je spektar kliničkih manifestacija širok, od teško prepoznatih do destruktivnih i deformirajućih formi bolesti. Dijagnoza primarno ovisi o kliničkom pregledu i ispunjavanju dovoljnog broja kliničkih kriterija Smatra se da danas od te bolesti boluje oko 1% odrasle populacije, a žene prevladavaju u svim serijama, obično u odnosu 3:1.

UZROK

Uzrok bolesti i dalje je nepoznat. Moguće je da neki artritogeni činitelji služe samo kao “trigger”- početni pokretač imunološkog zbivanja u imunološki predisponirane osobe, stvarajući autoantitijela na vlastite proteine (imunoglobuline).

Primarni proces zbiva se u području unutarnje (sinovijalne) membrane zgloba, koja zbog upale višestruko zadeblja i postane otečena, uz urastanje novih krvnih žila i nakupljanje upalnih stanica. Stvaranjem veziva i granulacijskog tkiva nastaje tzv. panus (slika 1b) koji postupno s periferije oštećuje i razara kost i hrskavicu, stvarajući nepopravljive promjene u građi zgloba. Kao posljedica javlja se nestabilnost zglobova koja vodi u progresivni razvoj deformacija tipičnih za RA.

 Najčešće počinje postupno, sa simetričnim zahvaćanjem zglobova šaka i stopala, a kasnije i ostalih zglobova. Mogu biti zahvaćeni praktički svi zglobovi, uključujući i male zglobove kralježnice. Tipično obolijevaju žene generativne dobi između 35.-55. godine. Vanjski činitelji poput bakterijskih ili virusnih infekcija, kirurški zahvati, trauma, porod, psiho-stres, u nekih bolesnika koincidiraju s početkom bolesti. Kralježnica je obično pošteđena, osim vratnog dijela, posebice zgloba u gornjem dijelu vratne kralježnice.

SIMPTOMI

Ipak, najčešća je postupna pojava upale zglobova šaka i stopala (poliartritis), s karakterističnom jutarnjom zakočenošću svih zahvaćenih zglobova. Jutarnja zakočenost traje obično dulje od sat vremena, nekada i po nekoliko sati, ali u početku ili mirnoj fazi bolesti može biti i kraća. Klinički znaci bolesti uključuju bolnu oteklinu zglobova uz odsutnost crvenila kože i poremećenu funkciju zgloba. Kasnije se javlja znatnije ograničenje pokreta u zahvaćenom zglobu, nestabilnost zglobova te deformacije uz propadanje i slabost pripadajućih mišića. Oteklina zgloba je najvažniji rani znak bolesti. Iako je zahvaćenost zglobova klasično simetrična, identični mali zglobovi šaka i stopala ne moraju biti strogo zahvaćeni obostrano.

Napredovanjem bolesti bivaju zahvaćeni gotovo svi veliki i mali zglobovi, stvarajući deformacije tipične za reumatoidni artritis (slika 2b i 3) – pomak prstiju šaka i stopala prema van, “Z” deformacija palčeva na šaci, “labuđi vrat”, “rupica za gumb”, prsti poput čekića i razne druge deformacije. U završnom stadiju vrlo često ne postoji mogućnost izvođenja hvata šakom pa su otežane uobičajene dnevne aktivnosti poput rezanja kruha nožem, otvaranje staklenke, nemogućnost češljanja, umivanja i sl. Nemogućnost ispružanja lakata značajno ograničava funkciju ruku, osobito ako je udružena s čestim ograničenjem pokreta u ramenom zglobu. Kukovi mogu biti zahvaćeni, ali vrlo rijetko izolirano. Koljeno je najčešći, inicijalno zahvaćeni pojedinačni zglob. Upravo na ovom zglobu najlakše otkrivamo oteklinu i zadebljanje sinovijalne membrane. Slabost četveroglavog mišića natkoljenice (na prednjoj strani) i posljedična nestabilnost zgloba koljena uzrok su daljnjem napredovanju deformacija. Često nalazimo i ciste sa stražnje strane zgloba koljena, koje prilikom ponavljanih pokreta savijanja i ispružanja koljena mogu pri naglijem pokretu puknuti.


Što se događa izvan zgloba?

U otprilike četvrtine bolesnika javljaju se reumatoidni čvorići, najčešće na vanjskoj strani lakta odnosno unutarnjoj strani koljena, a predstavljaju znak nešto teže i aktivnije bolesti. Na očima se najčešće javlja tzv. sicca sindrom – suhoća očiju uz osjećaj grebanja ispod vjeđa. Na plućima je moguć razvoj upale poplućnice i plućne fibroze. Iako česte, promjene na srcu su bez simptoma. Najčešća hematološka promjena je pojava blage anemije koja korelira s upalnom komponentom bolesti.

PROGNOZA I DIJAGNOSTIKA

Prognoza i tijek RA su varijabilni. Treba naglasiti da nedostatak specifičnih bioloških markera može otežati dijagnozu RA. Ali, pažljivim pregledom i uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske pokazatelje, koji se uklapaju u postojeće kriterije Američkog reumatološkog društva, moguće je postaviti dijagnozu.

LIJEČENJE

I bolesnik i liječnik moraju biti pripravni na varijabilni tijek ove bolesti. Nakon postavljanja dijagnoze, pacijenti su često uplašeni, zamišljajući sebe u budućnosti kao potpuno invalidne i nepokretne. Pokušaji razuvjeravanja bolesnika da takav ishod zapravo nije uobičajen, omogućuju mu da se bori sa svojom bolešću i aktivno sudjeluje u vlastitom liječenju.

Nažalost, nema magičnog izlječenja tj. nikakvi specifični klimatski činitelji ili raznorazne dijete neće promijeniti tijek bolesti. Cilj liječenja jest očuvanje što dulje funkcionalne sposobnosti bolesnika za sve životne aktivnosti, drugim riječima smanjiti bol i nelagodu, očuvati snagu i funkciju zglobova, spriječiti nastanak deformiteta i liječiti sistemske komplikacije. Ovi ciljevi mogu se postići medikamentoznom terapijom, fizikalnom i radnom terapijom, a kada je to potrebno i hospitalizacijom.

 Medikamentozno liječenje značajno se promijenilo zadnjih 10-15 godina. Budući se patološki proces odvija na nekoliko razina, primjenom “kombinirane terapije” (kombinacijom nekoliko lijekova) pokušava se djelovati na različite mehanizme bolesti. Budući se destruktivne promjene zglobova razvijaju vrlo rano, osobito u prve 2 godine trajanja bolesti, nastoji se specifičnom terapijom potisnuti upalni proces i spriječiti daljnji razvoj oštećenja. Danas se liječenje bazira na što ranije postavljenoj dijagnozi i početku kombinirane terapije s nekoliko temeljnih lijekova od početka bolesti. “Zlatni standard” u liječenju RA danas predstavlja metotreksat, imunosupresiv koji se daje u tjednim dozama. U svrhu potiskivanja upalne aktivnosti, od početka bolesti se primjenjuju i niske doze kortikosteroida. Uspješno se primjenjuju i lijekovi poput sulfasalazina i resochina, i, manje, soli zlata. Primjenu imaju i nesteroidni antireumatici (NSAR), koji imaju primarno analgetski (protiv bolova), ali i određeni protuupalni učinak. Danas na tržištu već postoje i NSAR s manje nuspojava u području probavnog sustava, a uz jednaku protuupalnu djelotvornost – koksibi ili COX-2 inhibitori. Danas su registrirani ili su u tijeku registracije novih lijekova koje nazivamo biološkim agensima.

U liječenju nezaobilazno mjesto imaju i metode fizikalne terapije i kineziterapije (terapeutske vježbe) s ciljem očuvanja funkcionalne sposobnosti bolesnika u svim fazama bolesti. Takvo liječenje treba biti strogo individualno, poštujući razne faze bolesti, već postojeća oštećenja zglobova, dob i spol bolesnika te opće srčano-žilne promjene.


 Kirurško liječenje RA može biti preventivno u ranoj fazi bolesti, ali i metoda izbora u kasnijoj fazi (npr. totalna endoproteza kuka, koljena i sl.).

Bez daljnjega, potrebno je staviti naglasak na potrebu što ranijeg prepoznavanja i dijagnosticiranja reumatoidnog artritisa kao i početka što ranije diferentne kombinirane terapije radi što bolje i uspješnije kontrole bolesti. Uspjeh liječenja ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze, sposobnosti liječnika da pravilno dozira medikamentozno liječenje i kontinuiranom provođenju metoda fizikalne terapije i kineziterapije.